Mẫu Giấy ủy quyền làm Phiếu lý lịch Tư pháp

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                     TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

                            Kính gửi: ……………………………….…………………

1. Tên tôi là[1]:……………………………………………………………………………………………………………………..

2. Tên gọi khác (nếu có)………………………………………………………..3. Giới tính:…………………………………

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./…..5.Nơi sinh[2]:…………………………………………………………………………

6. Địa chỉ³: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….Số điện thoại :…………………………………………..

7. Giấy CMND/Hộ chiếu: …………….……………⁴ Số:……………………………………………………………………….

   Cấp ngày………tháng………..năm………….Tại:…………………………………………………………………………..

8. Được sự ủy quyền :………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền⁵ :…………………………………………………………………………………………..

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶……………..tháng……….năm………………………………………………………

           Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:……………………………………………………………………………………. ……………………………. 

2.Tên gọi khác (nếu có):………………………………………………….. 3. Giới tính…………………………………..

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ….5.Nơi sinh² :…………………………………………………………………….

6. Quốc tịch :…………………………………………7.Dân tộc:……………………………………………………………

8. Nơi thường trú⁸: ……………………………………………………………… ……………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Nơi tạm trú⁹:…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :……………………………………¹⁰Số:…………………………………………………………….

Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại:…………………………………………………………………………………

11. Số điện thoại/e-mail: ………………………………………………………………………………………………………

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ  CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):……………. …………………………………………………………………………………………….

     Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có                 Không 

       Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………………………

      Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu

      Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

……………, ngày …… tháng …… năm …….

                                                                                                         Người khai

                                                                                                   (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

[1] Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

[2] Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³  Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴  Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^8,9  Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹  Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.